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心血管疾病是全世界最常见的死亡原因。年《全球疾病负担研究》显示，全球有万人死于心血管疾病，占所有死亡人数的21％。
越来越多的证据表明，类风湿关节炎（RA）和痛风是心血管疾病的独立危险因素，并且，在痛风患者当中，心血管死亡率高于普通人群。
这篇在Lancet上最新发表的综述，回顾和讨论了RA和痛风中心血管疾病的最新流行病学数据，与炎症性关节炎相关的心血管疾病风险增加的潜在病理生理学，以及药物治疗和疾病管理。
流行病学
类风湿关节炎
在RA患者中，患动脉粥样硬化性心血管疾病的风险是普通人群的两倍，心肌梗塞的风险也增加了一倍，充血性心力衰竭的风险增加了70%，脑血管事件的风险增加了约50%。
RA患者的全因死亡率比普通人群高54％，32%的死亡归因于心血管疾病，中位寿命缩短了6-7年。
痛风
痛风是心血管疾病的独立危险因素，血清尿酸盐浓度的升高会导致患高血压的风险增加。
英国一项大样本回顾性数据研究发现，与例无痛风的人群相比，例痛风患者中高血压的患病率约为2倍高，这些患者他汀类药物的使用率更高，肥胖和高脂血症的患病率也更高。
美国一项对名痛风患者进行的横断面研究发现，充血性心力衰竭患病率为10％，而没有痛风的人群仅为2％。
痛风会增加心血管疾病致死的风险，在对名痛风患者平均4年的随访期间，64例死亡患者中，38例（59％）归因于心血管疾病。
病理生理
尽管RA和痛风具有不同的致病因子，不同的免疫途径，在大多数病例中，临床表现也不同，
但是，众所周知的是，持续性炎症是心血管疾病发展的关键机制，RA和痛风在心血管疾病发展过程中的炎症过程部分是有重叠的。
RA和痛风患者的心血管疾病可分为三大类：动脉粥样硬化、静脉血栓栓塞和心功能不全（图1）。
图1RA与痛风的心血管共病
图片来源：HansildaarR,etal.Cardiovascularriskininflammatoryarthritis:rheumatoidarthritisandgout.LancetRheumatol.Sep1.doi:10./S-(20)-6.
动脉粥样硬化
RA和痛风中的全身性炎症，活性氧（ROS）诱导的氧化应激和内皮功能障碍都会导致动脉粥样硬化（图2）。
图2RA和痛风患者心血管疾病发展的共同机制概述
图片译自：HansildaarR,etal.Cardiovascularriskininflammatoryarthritis:rheumatoidarthritisandgout.LancetRheumatol.Sep1.doi:10./S-(20)-6.
RA和痛风的炎症途径共有先天性和适应性免疫系统的某些组成部分，包括活化的中性粒细胞，中性粒细胞过度活化与RA和痛风中的自身免疫和自身炎症有关。
一种假设的联系是中性粒细胞胞外捕网（NETs）的形成。NETosis是一种中性粒细胞死亡的过程，其中DNA与细胞质和颗粒内含物一起被挤出，以捕获和消除细胞外病原体，同时中和炎性细胞因子。
除中性粒细胞外，不同的促炎细胞因子在RA和痛风的发病机理中也起着核心作用。如TNF、IL-6和IL-1在RA的炎症过程具有重要作用；而在痛风中，NLRP3炎性小体在痛风发作的发生中起重要作用。
炎症体活动引起氧化应激、线粒体功能障碍、内质网应激和溶酶体破裂，这些都是动脉粥样硬化发生的重要事件，可能导致动脉粥样硬化斑块不稳定并最终破裂。
ROS是一组小的反应性物质，在生物细胞过程的调节中起关键作用，ROS和抗氧化剂之间的平衡对于维持细胞稳态是至关重要的。因此，氧化剂和抗氧化剂机理的不平衡导致氧化应激状态。
在包括RA在内的几种慢性疾病中，存在着大量的氧化应激，过量的ROS可能会导致血管损伤。血管损伤是复杂的级联反应的结果，包括脂蛋白的氧化修饰，内皮细胞活化以及白细胞的迁移和分化，从而加速了动脉粥样硬化的形成。
在痛风患者尿酸盐的生成过程中，催化酶*嘌呤氧化酶会产生大量影响生物细胞机制的ROS。因此，氧化应激也可能与痛风中的心血管疾病有关。
内皮功能障碍是动脉粥样硬化发展中最早的现象，年首次在RA中被描述，在没有传统危险因素的早期RA患者和长期存在疾病的患者中已观察到这一现象。
与未患痛风的个体相比，痛风患者的内皮依赖性动脉反应性受损，其受损程度与血清尿酸盐和高敏CRP浓度有关。
静脉血栓栓塞
组织因子启动外源性凝血级联反应，存在于血管外细胞上如单核细胞和中性粒细胞。CRP、TNF、IL-6和补体激活可能增强单核细胞和内皮细胞的组织因子合成。
而在RA患者中发现了高浓度的组织因子，尤其是在疾病活动度高的患者中。因此，在RA患者中显示凝血因子浓度升高。
另外，TNF可能诱导凝血和纤维蛋白溶解之间的不平衡，导致高凝状态。
在RA患者中进行的一项随机试验表明，与安慰剂相比，IL-6受体阻断剂可使凝血激活参数降低40%以上。
迄今为止，尚无关于痛风中细胞因子在血栓栓塞发展中的作用的相关证据，但是观察数据表明痛风是深静脉血栓形成和肺栓塞发展的独立危险因素。
痛风中除了存在广泛的中性粒细胞活化外，还发现血小板反应性增加，这一发现可能解释了血栓前状态与痛风血栓栓塞的相关性。
心功能不全
慢性全身性炎症在心功能不全的发展中有两个不同的途径（图3）。
图3RA和痛风心力衰竭发展的共同机制
图片来源：HansildaarR,etal.Cardiovascularriskininflammatoryarthritis:rheumatoidarthritisandgout.LancetRheumatol.Sep1.doi:10./S-(20)-6.
首先，慢性全身性炎症导致心肌重塑，特别是导致舒张功能不全，这一过程始于炎症引起的微血管功能障碍，导致胶原蛋白沉积，继而使心肌细胞僵硬和肥大，心肌收缩和松弛能力下降，这可能演变为射血分数保持不变的心力衰竭。
其次，全身性炎症和传统心血管危险因素引起冠状动脉微血管功能障碍和活化，导致动脉粥样硬化并伴有缺血性心脏病。
这种缺血导致心肌细胞自噬，凋亡和坏死，以及间质内胶原蛋白沉积，引起收缩功能不全。在严重的情况下，可能会出现射血分数降低的心力衰竭。
系统评价显示，生物DMARD治疗可能对RA心功能不全有积极作用。
但是，到目前为止，高尿酸血症和痛风当中的心功能不全发病机制尚未得到充分的研究。
先前的研究表明，血清尿酸盐浓度与炎症之间存在关联，因此表明痛风与RA心功能不全的发病机制相似。
此外，血清尿酸盐浓度升高和痛风中产生XO的ROS活性可能导致内皮功能障碍，一氧化氮生成减少。
高血压也可能有因果关系，因为痛风和高尿酸血症是高血压发展的独立预测因子。
需要进行早期降低尿酸干预措施的研究，来回答尿酸浓度和痛风中的相关炎症是否以及在多大程度上构成心功能不全的独立危险因素的问题。
原文出处
HansildaarR,etal.Cardiovascularriskininflammatoryarthritis:rheumatoidarthritisandgout.LancetRheumatol.Sep1.doi:10./S-(20)-6.
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