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碱化尿液，真的很简单吗？
据报道，我国痛风的患病率在各地区达0.86%~2.20%不等，从年到年，患病人数和患病率都在持续上升[1]。不仅是发病率逐年升高，患病年龄也呈年轻化趋势，给人群健康带来潜在威胁。如何帮助我国痛风性肾病患者获得更好的转归，仍然是横亘在临床治疗中较棘手的问题。
在“儿童风湿免疫国际论坛暨第十五届全国儿童风湿免疫性疾病学习班”上，医院邹和建教授就“痛风性肾病碱化尿液治疗”做了分享。
图1：我国年-年各省高尿酸血症患病率
痛风不只是疼，还须小心肾
高尿酸血症及痛风是尿酸性肾结石的致病基础，数据显示痛风患者的肾脏结石发生率近33%。一般而言，导致泌尿系结石的可能病因繁多，而与尿酸性结石相关的病因主要有过饱和结晶学说、抑制物缺乏学说、低尿量、高尿酸尿、低枸橼酸尿以及酸性尿等。
其中：尿酸的溶解度具有pH值依赖性，正常尿pH值在1天内反复波动于5~7之间，当尿pH值大于6.5时，尿酸主要以离子型尿酸盐的形式存在，会显著减少尿酸结石，而尿液慢性持续性酸化是尿酸结石形成的重要因素，90%尿酸结石患者的首次晨尿pH值＜5.7。
研究显示，46.5%的痛风患者为酸性尿，尿pH＜5.0显著增加肾结石、肾结晶、尿隐血、蛋白尿风险，因此酸性尿患者可酌情碱化尿液以预防肾损伤[2]。
图2：基于血尿酸和尿液pH值的肾功能及相关临床表现亚组分析
（A.eGFR，B.肾结石，C.蛋白尿，D.微量血尿）
根据美国风湿病学会（ACR）年的建议，接受促尿酸排泄药物治疗的患者可考虑碱化尿液治疗（如枸橼酸钾）[3]，我国多学科专家共识也指出可采用碳酸氢钠和枸橼酸盐制剂进行尿液碱化治疗[4]。
然而，尽管证据级别非常低，ACR在年对于接受促尿酸排泄药物治疗的患者建议却是有条件地反对碱化尿液治疗[5]，原因是ACR认为对于此类患者接受碱化尿液治疗的监测不够，并不能确定碱化尿液治疗的临床获益。
而国内的专家讨论认为，对于尿pH值持续低于5及已经存在肾结石的患者而言，可优先考虑枸橼酸盐制剂进行碱化尿液治疗，此后多学科专家共识也再次对碱化尿液治疗进行了规范。
图3.ACR有条件地反对碱化尿液治疗
碱化尿液的治疗药物
通常而言，碱化尿液的治疗选项是碳酸氢钠和枸橼酸盐。在正常情况下，肾脏排出等量的酸并重新吸收被过滤的碳酸氢盐以维持酸碱平衡，碳酸氢钠摄入增加H+消耗，促进体内酸碱平衡，而肾脏则在此之后减少H+和NH4+分泌排泄，并使得HCO3重吸收减少，最终尿液pH升高达到碱化尿液的效果。
然而，碳酸氢钠进入胃后会产生二氧化碳，表现为腹胀、嗳气等消化道症状，此外严格限钠的患者也不宜使用碳酸氢钠以免钠摄入过量。而枸橼酸盐则可经过三羧酸循环生成碳酸根，以此增加碱负荷而提高尿液pH值[6]。
图4：肾单位内碳酸氢盐的重吸收
此外，枸橼酸盐还是尿中重要的结晶抑制因子，同时可与钙离子螯合，减少尿钙浓度。有研究观察了18例尿酸结石（伴或不伴含钙结石）患者服用枸橼酸钾后尿液参数、结石缓解及复发情况，平均随访2.78年后发现：枸橼酸钾可显著提升尿酸结石（伴或不伴含钙结石）患者的尿pH，提升尿枸橼酸水平，降低尿草酸钙饱和度，其中94.4%的患者结石缓解，减少了99.2%的结石复发[7]。
图5：枸橼酸钾使用时间对尿pH和尿中游离尿酸的影响
另一项对例受试者观察了12周的对照试验显示：枸橼酸氢钾钠与碳酸氢钠碱化尿液作用无差异；枸橼酸氢钾钠在降低尿潜血，减少痛风发作方面有优势；而标准的尿pH值检测方法有待确定[8]。
图6：枸橼酸盐的优势仍待大规模研究证实（ULN：标准值上限）
常用的枸橼酸制剂包括枸橼酸钾、枸橼酸氢钾钠和枸橼酸钠，枸橼酸服用期间需监测尿pH值（维持在6.2-6.9之间）以调整剂量，急性肾损伤、慢性肾衰竭、严重酸碱平衡失调以及肝功能不全的患者禁用。除了上述2种药物以外，乙酰唑胺、氨丁三醇、新鲜蔬菜水果、碱性饮料以及柠檬水等也可用于碱化尿液。
总结：
目前缺乏足够的循证医学证据支持痛风和高尿酸血症碱化尿液，治疗指南无明确的推荐依据。而多学科专家共识认为，酸性尿或者存在泌尿系统结石者酌情联合碱化尿液。碱化尿液可选用枸橼酸制剂、碳酸氢钠等，应当视患者个体化情况选择。而尿液pH值测定尚缺乏准确稳定、便捷的方法，期待未来会有更多新的研究进展。
专家简介
邹和建教授
医院
医学博士、高级管理人员工商管理硕士（EMBA）。现任医院党委书记，医院风湿免疫科教授、主任医师、博士研究生导师
复旦大学风湿、免疫、过敏性疾病研究中心主任、医院分子与转化医学研究所所长、医院伦理委员会（HIRB）主席
国际硬皮病临床与研究协作网（InSCAR）副主席；国家卫生标准委员会委员、教育部临床医学专业认证工作委员会委员、中国人类遗传资源管理专家组成员、中国医药生物技术协会组织生物样本库分会常委
中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风学组组长、海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫科分会痛风学组组长
参考文献：
[1]ZhangM,ZhuX,WuJ,etal.PrevalenceofHyperuricemiaAmongChineseAdults:FindingsFromTwoNationallyRepresentativeCross-SectionalSurveysin–16and–19[J].Frontiersinimmunology,,12.
[2]HeY,XueX,TerkeltaubR,etal.AssociationofacidicurinepHwithimpairedrenalfunctioninprimarygoutpatients:aChinesepopulation-basedcross-sectionalstudy[J].ArthritisResearchTherapy,,24(1):1-12.
[3]KhannaD,FitzgeraldJD,KhannaPP,etal.AmericanCollegeofRheumatologyguidelinesformanagementofgout.Part1:systematicnonpharmacologicandpharmacologictherapeuticapproachestohyperuricemia[J].Arthritiscareresearch,,64(10):-.
[4]李林,朱小霞,戴宇翔,林寰东,戴若莲,薛鸾,樊松.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J].中华内科杂志,,56(03):-.
[5]FitzGeraldJD,DalbethN,MikulsT,etal.AmericanCollegeofRheumatologyguidelineforthemanagementofgout[J].ArthritisCareResearch,,72(6):-.
[6]孙西钊.枸橼酸氢钾钠防治尿石症研究进展[J].中华实验外科杂志,(09):-.
[7]PakCYC,SakhaeeK,FullerC.Successfulmanagementofuricacidnephrolithiasiswithpotassiumcitrate[J].Kidneyinternational,,30(3):-.
[8]XueX,LiuZ,LiX,etal.TheefficacyandsafetyofcitratemixturevssodiumbicarbonateonurinealkalizationinChineseprimarygoutpatientswithbenzbromarone:aprospective,randomizedcontrolledstudy[J].Rheumatology,,60(6):-.
本文来源：医学界风湿免疫频道
本文作者：桂枝
本文审核：邹和建教授
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